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重庆医疗律师解读如何判断医院是否伪造病历
编辑:重庆交通与工伤赔偿网   发布时间:2018-05-04

  重庆医疗律师告诉您,《侵权责任法》规定医疗纠纷采用一般过错责任原则,第58条规定:伪造、篡改或者销毁病历资料规定是过错推定原则。

重庆医疗律师总结了以下关于伪造病历的法律知识:

一、医院“伪造、篡改病历”的表现形式  

(一)病历的“伪造、篡改”书面形式 

1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录,不容易变动。确实需要改动的,需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规,医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施,任意修改病程等记录,必然会导致患方合理性怀疑。 

 2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大,能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时,医生大多补写病历。出于保护自身利益,对于不利于自己的记录,可能就会删除,尚未对病人进行检查的项目(如化验单等),医生可能编造。 

 3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名,病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中,有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分,如手术同意书等。该页没有家属签字(或注明与患者关系的),必然侵犯家属的知情权。 

 4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时,医生都需要对其做全身检查并询问病史,医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益,故意夸大病情,扩大治疗。 

 5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范,但是修改权限在于医院自身人员,医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变,甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。  

(二)病历的“伪造、篡改”实质改变形式 

 疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动,如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况,医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方,这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。 

 二、如何判断医院是否“伪造、篡改病历”  

针对不同表现形式的病案资料,我们可以采用不同的处理方式。通过综合应用鉴定手段,为法官审判提供参考性意见。最终由法官综合认定是否存在病历造假的嫌疑。  

(一)“电子病历”的认定、保全  

  虽然没有建立系统、可操作性的法律制度,但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分,包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上,足以改变其他医疗人员对疾病认知,笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。 

(二)封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改

  如果不存在关键实质性部分的修改,如患者基本信息、既往史等,医方能给予合理性说明的,笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动,那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础,通过比对全病历,分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。  

(三)增删病历页

  包括病检切片、医疗废弃用品的保管等,如不符合医疗规范,在庭审时医院无法提供,且无法做出合理性解释,可以直接认定病历存在伪造、篡改。 

(四)签名修改问题的认定 

  病历原件比封存病历多的签名,如果是医生签名,补签时间如果超过24小时,不符合《病历书写规范》的,可作惩罚性认定病历造假。如果是患方的签名有问题,法院可直接委托笔迹鉴定。 

(五)增减相关检查,隐瞒用药情况的认定 

  医生开出医嘱,必然有执行医嘱,二者应该一一对应。实在无法确认的,法院可以调取库房记录,对应患者出院时的费用清单比对。相关化验检查的有无,亦可以比对患者出院费用清单来确定。  

  重庆医疗律师利用电子证据司法鉴定、文字鉴定结合医疗纠纷司法鉴定等手段判断病例真伪是可能的。司法鉴定提供的意见可以作为法官审案的科学依据。


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